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Denuncias

Denuncias de Siniestro

Datos del Siniestro

Número de Póliza:
Fecha del siniestro:
Hora:
Lugar del hecho (dirección completa):
Tipo de accidente:
Colisión con:

Asegurado

Nombre completo o Razón social:
DNI/CUIT:
Dirección (Calle, nro, barrio, ciudad, provincia, país):
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Nacionalidad:
Email:
Actividad/ocupación:
Fecha de nacimiento:
Estado Civil:

Tercero

Nombre completo del tercero:
DNI:
Teléfono:
Código postal:
Dirección (Calle, nro, barrio, ciudad, provincia, país):

Conductor del vehiculo asegurado

Nombre completo del conductor:
DNI:
Dirección (Calle, nro, barrio, ciudad, provincia, país):
Código postal:
teléfono:
Fecha de nacimiento:
licencia de conducir:
Tarjeta verde:

Datos del vehiculo asegurado

Marca:
Moledo:
Año:
Patente:

Tercero

Datos del conductor del vehiculo tercero

Nombre completo del conductor tercero:
Teléfono:
Dirección (Calle, nro, barrio, ciudad, provincia, país):
código postal:

Datos del vehiculo tercero

Marca:
Modelo:
Año:
Patente:
Compañia aseguradora:

Datos adicionales

Detalle de daños al vehículo asegurado:
Detalle de daños al vehículo tercero:
Datos de los lesionados:
Datos de los testigos: